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上山で田植え・里山体験プラン

（日帰りプラン）

個人情報の提供について同意のうえ、上記体験に申込致します。

◆申込人数について

申込人数合計※乳幼児含め全員の人数合計を選択してください※
申込人数（大人）※中学生以上
申込人数（子ども）※小学生
申込人数（未就学児）※体験参加
申込人数（未就学児）※体験なし

◆参加者代表

代表者：性別
男性
女性
代表者：生年月日
年
月
日

繋がりやすい連絡先をご入力ください。

◆同行者情報

ーー同行者①ーー

同行者①：性別
男性
女性
同行者①：生年月日
年
月
日

ーー同行者②ーー

同行者②：性別
男性
女性
同行者②：生年月日
年
月
日

ーー同行者③ーー

同行者③：性別
男性
女性
同行者③：生年月日
年
月
日

ーー同行者④ーー

同行者④：性別
男性
女性
同行者④：生年月日
年
月
日

ーー同行者⑤ーー

同行者⑤：性別
男性
女性
同行者⑤：生年月日
年
月
日

ーー同行者⑥ーー

同行者⑥：性別
男性
女性
同行者⑥：生年月日
年
月
日

ーー同行者⑦ーー

同行者⑦：性別
男性
女性
同行者⑦：生年月日
年
月
日

◆その他

ご質問やご要望など何でもご自由にご入力ください。

入力内容にお間違いがなければ個人情報の取扱いについて同意の上、「送信」ボタンを押してください。

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